گزارش عوارض دارو

نام و نام خانوادگی
سن
وزن
آدرس
نوع عارضه دارویی مشاهده شده
تاریخ شروع عارضه
مدت عارضه
اقدامات درمانی انجام شده
سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته بیمار
سایر دارو های مورد استفاده در زمان بروز عارضه
جنسیت
آیا دارو با دستور پزشک استفاده شده است؟
آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟
آیا بعد از تکرار مصرف دارو ،عارضه مجددا ظاهر شد؟
آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو ،کاهش پیدا کرد؟